“Osobno iskustvo” u medicini je nevažno: važnost studija i misterij placeba.

 

Jednostavno rečeno, znanost je skup svih recepata koji su uvijek uspješni. Sve ostalo je literatura.

Paul Valery

 

U raspravama o zdravlju i medicini, bila ona alternativna ili ne, ljudi se gotovo uvijek vode za “osobnim iskustvima”, bilo svojima ili iskustvima ljudi kojima vjeruju. Pritom, nažalost, nisu svjesni da je praktički nemoguće iz nekoliko prepričanih primjera, pa čak ni iz osobnog iskustva izvući konkretne zaključke o nekoj bolesti ili terapiji koji mogu biti korisni u budućnosti.

Ne samo to, već osobnim iskustvima daju prednost ispred detaljnih znanstvenih analiza koje uzimaju u obzir mnoga testiranja, pazeći pritom na placebo efekt i bezbrojne ljudske boljke u percepciji svijeta oko nas.

Stalno čujem slična pitanja… “Kako znaš da nešto valja/ne valja ako sam nisi probao?”

Takva pitanja me zapanjuju, jer sam svjestan početne nevjerojatnosti pretpostavke da pojedinac može procjeniti učinak neke terapije, intervencije ili lijeka promatrajući samog sebe. Ipak, takva pitanja su razumljiva jer ljudi u pravilu nisu dovoljno informirani o mentalnim boljkama koje su inherentne ljudskom mozgu. Jednostavno rečeno, postoje bezbrojne greške koje mozak opetovano radi pri analizi stvarnosti, a te greške bivaju iskorištene od strane raznih industrija za koje smo mi ništa drugo nego izvor prihoda. Pogledajte samo ovaj uvod i veliku listu kognitivnih grešaka (s Wiki)! Za koliko ste njih bili svjesni prije ovog trenutka?

Kognitivne greške/iluzije volim usporediti s optičkim iluzijama u svrhu bržeg shvaćanja nesavršenosti našeg mozga. On je fascinantno kompleksan i učinkovit organ, međutim koristi brojne prečace (heuristiku) u analizi stvarnosti i greške su neminovne. Kao što vidimo lica i oblike gdje ih nema, u oblacima ili mrljama na zidu, tako mozak subjektivno mijenja značenje drugih iskustava. Sam naziv ‘optičke iluzije’ nas šalje na krivi trag, jer možda implicira da nas nekakav izvanjski optički trik vara, odnosno da su naše oči zakazale. Međutim, oči tu tek primaju vizualne informacije iz vanjskog svijeta, a mozak je taj koji ih krivo interpretira. Pogledajte npr. ovu sliku:

(preuzeto s Wisemanovog bloga, odn. Buzzhunt.com)

Što ako vam kažem su plave i zelene pruge u biti jedna, ista boja? Ne biste mi vjerovali? S pravom, jer je ljudskom mozgu takvo što nepojmljivo. Međutim, Vi i Vaš ljudski mozak ste u krivu (kao što smo u krivu bili ja i moj mozak). Ljudima je nemoguće vidjeti da je to ista boja jer mozak pri analizi te slike koristi neke evolucijske prečace koji su se kroz povijest, evolucijski, pokazali korisnima, no u ovom slučaju apsolutno krivo prikazuju stvarnost. Slična stvar se događa kad gledate slike stolova sa zaglavlja ovog bloga. Nevjerojatna je informacija da su plohe tih stolova identične ne samo po površini, već i po dimenzijama! Svaka stranica jednog se točno poklapa sa svojim parom s drugog stola. Ne vjerujete? Provjerite sami, ovdje i ovdje.

A što se dogodi s gornjom slikom kad maknemo sve ostale boje (koje i jesu razlog pomutnje u našem mozgu)?

Fascinantno, ne?

A što kad bezbrojna iskustva govore da homeopatija, akupunktura i energetske narukvice pomažu ljudima pri raznim bolestima? Kad čujemo priče o energijama, vibracijama, kvantnim poljima i memoriji vode, a sve u svrhu podrške šarlatanima koji prodaju šećerne tablete kao obranu od malarije ili HIV-a? Ili priče o mobitelima koji uzrokuju rak, odnosno cjepivima koja uzrokuju autizam? Takve priče su bezbrojne, međutim nemaju puno veze sa stvarnošću.

Suočeni s takvim slikama i situacijama, gdje bismo bili bez znanstvenog pristupa? Pristupa čija je srž izoliranje svih ljudskih pristranosti koje drastično utječu na rezultate naših promatranja? Morali bismo vjerovati ljudima na riječ, ocjenjivati istinitost ideja prema njihovoj popularnosti*… *Vidi: Logika i njene zamke: česte logičke pogreške  A što s oprečnim mišljenjima? Što učiniti kad milijuni ljudi tvrde različite, oprečne stvari? Kako onda nastaviti? Imajući na umu urođenu iracionalnost protiv koje se imamo boriti, lako je shvatljivo zašto su anegdote bez adekvatnog testiranja beskorisne odnosno čak i štetne ako nas udaljavaju od istine kojom možemo spasiti živote.

Alternativci će reći da je znanost pristrana, da se boji onoga što ne razumije, da promatra svijet kroz “uskogrudnu materijalističku paradigmu”. Reći će da njihove terapije djeluju (pitajte samo milijune zadovoljnih ljudi!), a znanost ignorira njihovu očitu učinkovitost samo zato jer ne zna kako one funkcioniraju.

The White Stripes – Girl, you have no faith in medicine (with lyrics)

To je glupost – znanost nije toliko kruta i defenzivna… A i nema se čega bojati, jer cijela znanost se nalazi upravo na granici našeg razumijevanja, na fronti s onim što ne razumijemo, i neumoljivo hita naprijed. Ono što alternativci ne shvaćaju (ili ne žele shvatiti) jest da postoji razlika između testiranja mehanizma terapije – “kako funkcionira?”, i testiranja učinkovitosti terapije – “da li funkcionira, ako da – koliko pomaže?”. A učinkovitost/efikasnost je relativno lako testirati; jedna grupa ljudi s određenom bolesti dobije terapiju (npr homeopatiju), a druga grupa ljudi dobije običan placebo, ne znajući da ne primaju “pravu” terapiju. Rezultati se na kraju usporede i ako terapijska grupa nije bolja od placebo grupe jedini je zaključak da terapija ne funkcionira. Ovo je jako pojednostavljen primjer, međutim to je srž medicinskih studija efikasnosti.

Čak i ako još uvijek nije poznat mehanizam neke terapije, a detaljne i brojne studije ukazuju da je ona efikasna, znanstveni konsenzus će postati provođenje te iste terapije. Dakle, čak i ako neka terapija funkcionira na nepoznat način, ili čak način koji prividno krši postojeće poznate zakone prirode, to neće spriječiti medicinu da prihvati efikasnost terapije i počne ju primjenjivati.

A što je taj placebo efekt, “zahvaljujući” kojem nalazimo komplikacije pri bilo kakvoj procjeni osobnog iskustva i na kojem počivaju temelji alternativne medicine? Placebo efekt je promjena kvalitete zdravlja koja se ne može direktno pripisati efektu propisane terapije. To je raznovrstan skup pojava koje uključuju mnoge podsvjesne ljudske mehanizme (koji nam onemogućuju objektivnu procjenu raznih subjektivnih mjerila zdravlja, poput boli), a ovisno o situaciji uključuje i brojne statističke razlike među pojedincima, grupama ljudi, bolestima (uključujući različite stadije i moguće dijagnoze bolesti):

• stres pod kojim znamo biti ako mislimo da se ne brinemo dovoljno o sebi, a koji može nestati s uvjerenjem da najobičnija šećerna tabletica ili beskorisna terapija ima učinak. Njihov učinak je, naravno, ništavan – međutim omogućuje nam da se naša pogrešna očekivanja o zdravlju i dostupnim terapijama vrate u prividnu ravnotežu sa stvarnošću. Manje stresa = više zdravlja 😉
• selektivna percepcija – ako očekujemo pozitivan efekt terapije, veća je šansa da ćemo zapamtiti pozitivne aspekte terapije a negativne zanemariti ili zaboraviti.
• opravdanje rizika – podsvjesni mehanizam kojim osjećamo neumoljivu potrebu da opravdamo novac, vrijeme i trud uložen u neku aktivnost, pa tako i traženje terapije ili lijeka. Ponekad jednostavno ne želimo priznati da smo uzaludno utrošili resurse, što nas prisili da tražimo pozitivan učinak tamo gdje ga nema.
• bijeg od srama – često smo suočeni s kritikom okoline ako se odlučimo na neprihvaćene alternativne terapije. Pod takvim pritiskom, a i pritiskom osobnih očekivanja ponekad jednostavno ne želimo priznati da određena terapija nije imala željeni učinak. Tad se (a i u mnogim drugim slučajevima) stvara konflikt zvan kognitivna disonanca, a sve uslijed prisutnosti konfliktnih informacija u našoj svijesti. Proces rješavanja kognitivnih disonanci može biti prilagođavanje svojih stavova novim informacijama, traženje novih informacija u svrhu očuvanja postojećih stavova, ali i pokušaj potiskivanja odnosno minimalizacije samih konflikata bez mijenjanja svog stava.
• komplementarne terapije – često smo pod utjecajem različitih lijekova, terapija, dijetalnih planova… Isto tako se uz alternativnu medicinu ljudi često istovremeno pridržavaju i konvencionalnih terapija. Bez adekvatno kontrolirane studije je apsolutno nemoguće znati koji je od tih faktora iznjedrio potencijalno pozitivan učinak. U nedostatku kontrole i to se pripisuje placebo efektu.
• regression to the mean ili povratak na srednju vrijednost se odnosi na statističku tendenciju svih pojava da se s ekstrema (jako niskih ili visokih vrijednosti) vrate na srednju vrijednost. Bila to glavobolja, bol u koljenu ili visok tlak, uvijek smo najbliži traženju terapija pri trenucima najveće nelagode. Ipak, kad nakon najveće boli uslijedi terapija, bez obzira na njenu učinkovitost vjerojatno je smanjenje boli odnosno povratak na srednju vrijednost.
• prirodan tijek bolesti – ponekad bolesti idu svojim tijekom bez obzira na terapiju koji koristimo. Bilo kakva promjena se tad bez ikakve osnove zna pripisati provedenoj terapiji.

To su tek neki od faktora često pripisanih placebo efektu, s djelovanjem na našu “osobnu” percepciju stvarnosti, a koje znanost mora uzeti u obzir pri testiranju različitih pretpostavki. Kad se izuzmu svi izvanjski faktori* koji su u nedostatku kontrole često pripisani placebo efektu, većina efekta nestaje ili postaje minimalna, a samim tim nestaje i pogrešno, ali uvriježeno mistificiranje placeba kao metode liječenja ‘pozitivnim pristupom’. *Vidi: Studija – placebo efektu nema mjesta osim u kliničkim istraživanjima

Tvrdeći kako je osobno iskustvo bezvrijedno želim skrenuti pozornost na znanstveni pristup ocjenjivanja terapija kao i razlozima za taj pristup. Naravno, bezvrijednost iskustva se odnosi na situacije kad je to iskustvo konfliktno zaključcima detaljno provedenih istraživanja. Kad je jasno pokazano da neke metode nemaju učinka, bila to homeopatija, kiropraktika, energetske narukvice, molitva ili horoskop – u tom slučaju je neodgovorno i štetno inzistirati na stavovima za koje znamo da su podložni ljudskoj subjektivnosti. Iskustvo nam pak može dati ideju za nove avenije istraživanja, što vodi do preliminarnih i pragmatičnih studija te mogućih novih terapija i tretmana. Čak će i velika većina tih studija biti slijepe ulice i neće dovesti do novih terapija, no neke ipak hoće.

Kad biramo unutar domene mogućih i dokazanih stvari, ili onih koje još nisu adekvatno ispitane, prijašnje iskustvo je dobrodošlo; kao pacijent pri biranju između dva antibiotika po prijašnjem iskustvu, ili kao doktor koji zahvaljujući iskustvu intuitivno dijagnosticira i prilagođava terapije pojedinim pacijentima. Studije ipak nisu savršeno egzaktne i daju određeni prostor za interpretaciju – a tad i samo tad na scenu stupa iskustvo.

Čuvajte se svog iskustva, jer ono je dvosjekli mač.

Sretno 🙂